Antragsnummer:

Partner-Nr.:

Einkommens- und Vermögensauskunft

Kreditnehmer	Ehegatte/Mitschuldner
Name/Geburtsname
Vorname
Straße
PLZ, Ort
Telefon (tagsüber)
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
Kinder (Anzahl, Alter)
Ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
In ungekündigter Stellung seit
Familienstand	ledig verheiratet verwitwet geschieden
Güterstand	gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft
Bankverbindung	IBAN	BIC
Vermögen EUR	Verbindlichkeiten EUR
Haus- u. Grundbesitz (Verkehrswert)	Objektkredite
Bank- u. Sparguthaben	Sonstige Kredite
Wertpapiere	Übernommene Bürgschaften
Bausparguthaben	Sonstige Verpflichtungen
Lebensversicherung (Rückkaufswert)
mtl. Einkommen EUR	mtl. Ausgaben EUR
Nettoeinkommen * Kreditnehmer	Miete
Ehegatte / Mitschuldner	Lebensunterhalt
Mieteinnahmen (o. Nebenkosten)	Belastungen
- aus gefördertem Objekt	- aus gefördertem Objekt
- aus anderen Objekten	- aus anderen Objekten
Sonstige Einnahmen (z. B. Zinsen)	Bausparbeiträge
Lebensversicherung
Sonstige Ausgaben

* Bitte entsprechende Nachweise (Verdienstbescheinigung, Einkommensteuerbescheide bzw. Bilanzen und G + V - Rechnung)
beifügen.

Ich/Wir versichere/n, dass über mein/unser Vermögen kein Insolvenzverfahren beantragt bzw. eröffnet worden ist und ich/wir keine eidesstattliche Versicherung gemäß § 807 ZPO abgegeben habe/n bzw. kein Antrag auf Abgabe einer solchen gestellt worden ist. Die vorstehenden Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß.

Die Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen - rechtlich unselbstständige Anstalt in der Landesbank Hessen-Thüringen Girozentrale, Frankfurt am Main, ist berechtigt, bei meiner/unserer Bank Auskünfte einzuholen. Soweit erforderlich, werde ich/werden wir meine/unsere Bank unverzüglich anweisen, der Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen die erbetenen Auskünfte zu erteilen.

(Ort, Datum, Unterschriften (Kreditnehmer/Ehegatte/Mitschuldner)