Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen	Antragsnummer/Aktenzeichen

- rechtlich unselbstständige Anstalt in der	der WIBank (soweit bekannt):

Landesbank Hessen-Thüringen Girozentrale

Kaiserleistraße 29-35

63067 Offenbach am Main

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE63WIB00000003006

Mandatsreferenz: _______________________ (wird von der Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen ausgefüllt!)

SEPA-Lastschriftmandat

Ich/Wir ermächtige/n die Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen widerruflich, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Nachname, Vorname (Kontoinhaber)

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort	Land

Kreditinstitut:

IBAN: DE I I I I I	(Ihre IBAN entnehmen

Sie bitte dem Kontoaus-

zug Ihrer Hausbank.)

Ort, Datum	Unterschrift/en

Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für alle Zahlungen aus Verträgen mit

(nur auszufüllen, falls abweichend vom Kontoinhaber)

Nachname, Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort